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Revisión de la reparación del cartílago. Posibilidades y resultados

Cartilage repair, posibilitéis and results


Álvarez E, Ripoll PL, Restrepo A, Forriol F

Banco de hueso y tejidos. Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Universitario Dr. José E. González. Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, México. Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital USP San Carlos, Murcia. BioSyntech, Laval, Quebec, Canadá. Área de Investigación. Hospital FREMAP Majadahonda.

Resumen

Las lesiones condrales son frecuentes y presentan diferentes métodos para su solución. Frente a las técnicas sencillas y clásicas, como las perforaciones y microfracturas hay otros métodos basados en la ingeniería de tejidos.
Los autores revisan los principios de estas técnicas y los resultados publicados en la literatura.
Palabras clave: Cartílago, microfracturas, injerto condral, implante de condorcitos, matriz.

Abstract

Cartilage injuries are common, and a number of treatment methods are available. Apart from the simple and classical techniques such as perforations and microfractures, other procedures based on tissue engineering can also be used. A review is made of the principles underlying these techniques and of the results published in the literature.
Key words: Cartilage - microfractures – chondral graft – chondrocyte implants – matrix.

Introducción

Existe un interés creciente por la reparación de las lesiones del cartílago articular y, en los últimos años, se ha producido un cambio de actitud, pues ha pasado de ser una patología que se dejaba evolucionar hasta llegado el momento de realizar una sustitución articular o, se realizaban gestos mínimos sin Nunkun control sobre los resultados (1).El cartílago articular tiene poca, o carece de capacidad para repararse. Posiblemente la causa sea la falta de vascularización y de movilidad celular, la densa matriz extracelular o el pequeño número de células progenitoras.

Una lesión cartilaginosa al repararse no forma el mismo tejido. Una lesión osteo-condral puede rellenarse de colágeno tipo II con tejido de reparación que a los 2 años comenzará a fibrilarse y, posiblemente, a degenerar. Por eso, no está claro si todas las lesiones condrales deben ser reparadas. Los pacientes con una lesión condral tienen periodos asintomáticos seguidos de otros con molestias o dolor soportable. Sin embargo, no existen resultados de larga evolución que comparen los tratamientos con la historia natural del proceso. También resulta desconocida, la duración del tejido reparado y la relación coste beneficio. Muchas de las cirugías utilizadas actualmente, basadas en la biotecnología, se asocian con un elevado coste y alta morbilidad.

Es necesario señalar que las lesiones articulares no tratadas evolucionan hacia una degeneración de la superficie articular y que la respuesta reparadora desde el hueso subcondral produce un tejido fibroso incapaz de soportar las solicitaciones a las que se ven sometidas las articulaciones de carga. Las lesiones del cartílago articular conllevan la pérdida de macromoléculas, la rotura de la matriz cartilaginosa y, finalmente, la rotura del matriz ósea, tres pasos de un mismo proceso y muy prácticos de recordar a la hora de plantear el tratamiento.

Aroen et al (2) analizaron las artroscopias realizadas en tres centros hospitalarios durante seis meses, en 1.005 rodillas. Las radiografías preoperatorios mostraron un 13%
Correspondencia F Forriol Hospital FREMAP. Ctra pozuelo 61. 28220 Majadahonda, Madrid

De articulaciones con signos degenerativos y encontraron patología condral, de diversa consideración, en el 66% de los casos y un defecto condral en el 20% de las rodillas, mientras que las lesiones ICRS grado 3 y 4 aparecieron en el 11%. Un 6% de todas las rodillas tenían defectos superiores a 2cm2. Por otra parte, Curl et al (3) revisaron más de 31.000 artroscopias de rodilla y encontraron lesiones condrales en el 63% de los pacientes y entre los pacientes menores de 40 años, un 5% tenían un Outerbridge grado IV en cóndilo femoral interno. Hjelle et al (4) evaluaron prospectivamente 1.000 artroscopias y vieron que un 61% de los pacientes tenían lesiones del cartílago, con un área media de 2 cm2.

Shelbourne et al (5), en 2.270 reconstrucciones de LCA observaron 125 lesiones articulares ( Outerbridge tipo 3 y 4) con el menisco intacto que también aparecieron en un 23% de las lesiones agudas del LCA y en u 54% de las lesiones crónicas del LCA, con laxitud o inestabilidad. La pPrade el al (6), en sujetos asintomáticos, anotaron cambios patelofemorales en el 3,7% de su población de estudio, mientras que a incidencia en grupos con trabajos intensos y actividades deportivas alcanzó entre 22 y el 50%. Kaplan et al ( 7) encontraron una incidencia de lesiones del cartílago articular, por resonancia nuclear magnética, en un 47,5% de jugadores de baloncesto asintomáticos, mientras que Major y Helms(8) las vieron en el 41% de los jugadores juveniles de baloncesto estudiados.

Se han hecho diferentes algoritmos de tratamiento, uno de los más conocidos y seguido es el propuesto por Cole et al (9) quien se fija en dos aspectos, el tamaño de la lesión y la actividad del paciente. En un estudio de cohortes con ACI (10,11) el resultado clínico fue mejor en las lesiones menores de 3cm2, mientras que otro estudio comparativo comparando microfracturas con mosaicoplastia vieron que los resultados clínicos en loas pacientes tratados con microfracturas que tenían lesiones superiores a 2 cm2 era perores, cosa que no ocurrió con el tratamiento de mosaicoplastia (12) (figura 1)

Sin embargo, al contrario de lo esperado,no se ha establecido una relación entre el tamaño del defecto y la evolución clínica después del tratamiento 13-15). A actividad del paciente debería tener una influencia en el paciente debería tener una influencia en el resultado (16) y parece mejor la evolución en pacientes activos que en los sedentarios. También deben considerarse el tiempo de evolución, la edad y especialmente la profundidad de la lesión.

Cuantos más jóvenes son los pacientes mejores resultados obtienen; son mejores en pacientes menores de 30 años (12,16-18) y también se ha visto una interdependencia con el tiempo que cada paciente tuvo que esperar desde la aparición de los síntomas hasta la cirugía (13,19). Estos hallazgos pueden estar relacionados con el envejecimiento ulular y de los tejidos y, por lo tanto, con la respuesta regenerativa. La edad puede estar relacionada con el proceso degenerativo alrededor del defecto o como factor perturbador de la articulación (20).

Hay otros aspectos secundarios a considerar como la integridad articular, es decir, el estado de los meniscos o de los ligamentos y el morfotipo o alineación de la extremidad inferior, que obligan a cirugías complementarias pero ninguna de ellas es decisiva para seguir un tratamiento. Para el grupo de Cole (9) los dos condicionantes en el resultado del ACI son la edad y los accidentes laborales. Sin olvidar una mala alineación de la extremidad inferior junto con el estado de los meniscos, el grado de estabilidad articular y el índice de masa corporal. Un índice de masa corporal < 30 ofrece mejores resultados.

Otro aspecto es la localización de la lesión, pues no es lo mismo una lesión rotuliana que de la meseta tibial o de los cóndilos femorales. La localización de los defectos tratados con ACI tienen una clara relación con el resultado clínico; las lesiones en cóndilo femoral medial ofrecen mejores resultados que las del cóndilo femoral medial ofrecen mejores resultados que las del cóndilo lateral tres años después de la cirugía (13), esto también se ha visto en un estudio retrospectivo donde la evolución fue mejor con el tratamiento de microfracturas en loas cóndilos femorales que en la rótula o en los platillos tibiales (21)

Procedimientos quirúrgicos

Se han descrito varias técnicas para reparar el cartílago lesionado, pero todas ellas se pueden englobar en métodos reparativos, reconstructivos o regenerativos. Los métodos reparadores( perforaciones y microfracturas) ayudan a la formación de un nuevo tejido fibrocartilaginoso, facilitando --- falta pg 118-124 ---

Cogieron 831 pacientes, obteniendo buenos y excelentes resultados en más del 90% de los casos efectuados en el astrágalo y en el cóndilo femoral y algo menores en la tibia y la rótula. Las complicaciones reseñadas fueron el 3% de las cirugías, con 4 infecciones profundas y 36 hemartros postoperatorios dolorosos. Jakob et al (114), en 52 pacientes, 23 con lesión tipo ICRS grado 3 y 20 con lesión tipo 4, con una evolución media de 37 meses hallaron una función de la rodilla excelente en el 86% de los casos, estableciendo una relación entre las complicaciones y el tamaño de la lesión.

Horas et al (43), en 40 pacientes con lesión del cóndilo femoral, efectuaron un estudio prospectivo aleatorizado implantando condorcitos y efectuando mosaicoplastia. Los resultados, al año, fueron semejantes en ambos grupos, sin embargo pasado este tiempo evolucionaron mucho mejor en los casos de ACI. Muy semejante fue el estudio multicéntrico de Dozin et al (108), quienes compararon la mosaicoplastia con el ACI, y encontraron una recuperación completa (Lysholm Knee Scoring) en el 88% de los pacientes tratados con mosaicoplastia y en el 68% de los pacientes tratados con ACI. De acuerdo con Bentley et al (42), los pacientes tratados con ACI tienen mejor evolución clínica e histológica que los pacientes tratados con mosaicoplastia, un año después de la operación; estas diferencias fueron estadísticamente significativas únicamente para lesiones del cóndilo femoral medial. En este estudio, el 88% de los pacientes sometidos a ACI habían mejorado.

Evaluación clínica del ACI

Se han comparado los resultados obtenidos efectuando microfracturas y trasplante autólogo de condorcitos. Knutsen et al (106) no encontraron diferencias entre los dos grupos de tratamiento (ACI y microfracturas); un tercio de todos los pacientes desarrollaron artrosis a los 5 años y ninguno de los fracasos había conseguido un tejido de cartílago hialino. Por su parte, el estudio inicial de Saris et al (20), utilizando una terapia celular concreta (ChondroCelect, TiGenix NV, Lovaina, Bélgica) señalaron una buena regeneración comparada con las microfracturas. El mismo grupo(19) revisaron sus resultados, a los 3 años, en dos grupos de pacientes con lesiones de cartílago de grado 3 y 4, según el ICRS, en el cóndilo femoral, tratados aleatoriamente con implante de condorcitos y microfracturas. Los evaluaron clínicamente con la valoración del dolor, de la calidad de vida y con el KOOS que fue mejor en los pacientes con implantes de condorcitos que los tratados con microfracturas. Recomendando el ACI para el tratamiento de lesiones grandes sintomáticas con una función pobre y en quienes han fallado otros procedimientos previos (115)

Peterson et al (68), publicaron los resultados de sus primeros 100 pacientes, iniciados en 1994, con seguimiento entre 2 y 9 años. El 92% padecían de una lesión aislada de fémur y el 89% mostraban defectos osteocondrales, obteniendo resultados satisfactorios. Además, 30 de 31 pacientes mantuvieron el mismo grado de satisfacción con la técnica 7 años más tarde. La evolución clínica general fue de un 80% de excelentes y buenos resultados a los 2 años. En aquellas ocasiones a las que se efectuó una segunda evaluación artroscópica no vieron fibrilación del tejido regenerado. Posteriormente, Brittberg et al (116), en una revisión de 244 pacientes tratados con ACI, y una evolución entre 2 y 10 años, vieron entre un 84 y un 90% de buenos y excelentes resultados en pacientes con una lesión aislada del cóndilo femoral mientras que el porcentaje disminuyó al 74% para otro tipo de localizaciones. Además, señalaron que la duración de los efectos fue larga. Los fracasos fueron del 16%, y todos ocurrieron en los primeros dos años después de la cirugía. Bahuaud et al (117), describieron una población militar intervenida con ACI, donde el 84% de los soldados volvieron a sus actividades. Otras series (118,119) representaron resultados clínicos similares encontrando en el 75% de las biopsias realizadas, un tejido de reparación hialino.

Minas y Chiu (120), en 235 pacientes tratados con ACI, obtuvieron un 87% de éxitos, 6 años después de la intervención. La mayoría de los pacientes tenían lesiones complejas con alteraciones articulares asociadas o eran pacientes con lesiones degenerativas muy tempranas, con osteofitos y pérdida del espacio interarticular. Este tipo de pacientes no obtuvieron los mejores baremos clínicos y funcionales; sin embargo, fueron los que mostraron mayor satisfacción con sus resultados.

Gillogly et al (121), también obtuvieron, en 112 pacientes tratados con ACI, un 91% de buenos y excelentes resultados con seguimientos superiores a los cinco años. A los dos años posteriores. No se vieron diferencias en relación con el sexo, el tamaño del defecto femoral ni entre defectos aislados o con otras lesiones. Sin embargo, encontraron mejores resultados en las lesiones agudas con evolución inferior a un año.

Bhosale et al, (122) sostienen que los pacientes requieren una media de 15 meses para alcanzar un nivel que no muestre diferencias posteriores durante, al menos, 9 años. Esto también lo vieron Knutsen et al (106) en su comparación entre dos técnicas, ACI y microfracturas, los cambios significativos en la evolución funcional se producen en el primer año pero luego ya no se encuentran. También Krishnan et al (123) vieron en una cohorte prospectiva, utilizando una membrana de colágeno para cubrir el defecto, que los pacientes ganaban su mayor beneficio al año de la cirugía y que posteriormente no había más cambios.

Horas et al (43), realizaron un estudio prospectivo con evolución de dos años, sobre 40 pacientes, con una lesión focal del cartílago articular del cóndilo femoral. Fueron tratados con injertos cilíndricos osteocondrales autólogos o con ACI. Ambos tratamientos mejoraron los síntomas. Histológicamente, los defectos tratados con ACI formaron en un primer momento fibrocartílago, mientras que los cilindros osteocondrales transplantados mantuvieron su carácter hialino dejando un espacio sin rellenar entre el injerto y el tejido circundante. Anotaron una mejoría similar en la actividad (escala Tegner), a los dos años, en ambos grupos.

Henderson et al (124), en la revisión de 22 pacientes, con 135 transplante de condorcitos efectuados, demostraron una buena integración del cartílago con el hueso subcondral y con el cartílago sano del paciente, hallando en un 70% de los casos, cartílago hialino en las biopsias. Sin embargo, un 13% de los casos necesitaron ser reintervenidos, generalmente, por hipertrofia perióstica.

Micheli et al /125), en un estudio multicéntrico del ACI( Genzyme Cartilage Registry ) recubierto de peristio, con un seguimiento de 3 años, de 50 pacientes con una edad media de 36 años y un defecto medio de 4,2 cm2 observaron una supervivencia del implante del 94%. Otro estudio internacional multicéntrico, el Cartilage Registry Report(126), demostró que el 78% de todos los defectos tratados con ACI mejoran sus resultados y que la lesión aislada del fémur cumple uss objetivos en el 81% de los casos. Entre las complicaciones señalan las adherencias intrarticulares(2%), seguidas de la delaminación y la no adherencia del implante. Para Brittberg(62) la hipertrofia de la cubierta de periostio, es la complicación más frecuente en el ACI original y propio de gente joven.

El análisis multicéntrico, efectuado por Moseley et al (127), incluyó pacientes con una lesión completa del cartílago femoral distal tratados con ACI, en los primeros cinco años después de la cirugía y vueltos a revisar entre los 6 y los 10 años. El grupo estuvo formado por 72 pacientes, con una edad en momento de la cirugía de 37 años, un tamaño de lesión medio de 5,2 cm2 y una pobre caloración funcional. En la primera evaluación participaron el 87% de los pacientes que habían mejorado en su valoración funcional. En la siguiente evaluación, a los diez años, el 69% habían mejorado, solo en un 17% fracasó el tratamiento y un 12,5% no presentaron cambios desde la cirugía. El 75% de los fallos tuvieron lugar a los dos años y medio. Treinta pacientes sufrieron 42 intervenciones después del trasplante de condorcitos.

Wood et al (128), publicaron los resultados recogidos por la FDA (Food & Drug Administration) con Carticel, condorcitos autólogos cultivados y expandidos in Vitro, para la reparación de las lesiones condrales sintomáticas del cóndilo femoral, en pacientes que sufrieron traumatismos agudos o repetidos, tratados previamente con el artroscopia u otros procedimientos quirúrgicos. En la revisión encontraron 497 efectos adversos, en 294 pacienes intervenidos. Los más frecuentes fueron el fracaso del injero, la delaminación y l ahipertrofia del periostio que lo recubre.

El ACI mejora la evolución clínica de pacientes con lesiones sintomáticas grandes (>2 cm2) con al menos un tratamiento previo fallido, e incapacidad funcional (120,125,129). Los beneficios de ACI incluyen la capacidad de generar un tejido de reparación de calidad, sin el riesgo de morbilidad del donante (44, 113, 130,131) o el riesgo de enfermedades trasmitidas por un tejido alogénico(132). Sin embargo, hay que tener en cuenta que son necesarios dos procedimientos,y que no puede ser efectuado por vía artroscópica. Browne et al (133), estudiaron 87 pacientes, a 5 años, a los que se le realizó una ACI, de los cuales el 70% tenía un procedimiento previo que había fallado. Encontraron una mejoría de 2,6 puntos en la escala de Cincinnati que, por otra parte, no es la más adecuada para valorar lesiones del cartílago. El 71% de los pacientes reflejaron mejoría en su evaluación general a los 5años postoperatorios. Eran lesiones grandes y sintomáticas, con un defecto de 4,9 cm2. Sin embargo, permanece la duda sobre el tejido reparado.

Horas et al (43), han demostrado que la estructura del tejido trasplantado mediante ACI empeora dos años después del implante.

Loken et al (134) analizaron sus resultados en 21 paciente tratados con ACI en la rodilla, con tamaños de lesión media de 5,5 cm2. Se efectuón una segunda artroscopia con toma de biopsia en 19 de ellos, a los dos años. Efectuaron una valoración con la escala de Cincinatti y un estudio con isocinéticos de los extensores y flexores de la rodilla. La microscopia demostró que el tejido era fundamentalmente fibroso con un alto porcentaje de colágeno tipo I. A los 7 años de la cirugía se demostró un déficit, entre el 10 y el 20%, de los extensores y de los flexores comparados con el lado contralateral. Además, tres de sus pacientes necesitaron una reintervención.

Algunos trabajos señalan que las cirugías previas con microfracturas no empeoran los resultados de un ACI posterior. Sin embargo, otros, como Minas et al (135) demostraron que los pacientes intervenidos previamente con microfracturas tenían 3 veces más fallos y complicaciones que los ACI primarios. Los defectos mayores de 4cm2 tienen mayor riesgo de complicaciones después de efectuar una microfractura (106). En la serie de Nehrer et al (136) vieron que el MACI con hyalograft –C no se ve afectado por las cirugías previas.

Zaslav et al (15) estudiaron la evolución del ACI en pacientes intervenidos previamente con técnicas de estimulación medular, perforaciones o microfracturas, sin encontrar diferencias,; sin embargo, Minas et al (135) demuestran que los pacientes tratados previamente con abrasión, perforaciones y microfracturas tienen un porcentaje tres veces mayor de fallos al implantar condorcitos autólogos que los que no han sido tratados previamente.

Las lesiones condrales de la rótula se han considerado siempre un problema para su reparación, debido en gran parte a sus especiales condiciones biomecánicas, al estar sometida la superficie del cartílago a solicitaciones de cizallamiento y existir frecuentemente un desequilibrio entre las dos carillas articulares. Los primeros resultados de ACI para la reparación de defectos rotulianos han sido pobres. En el primer estudio publicado de lesiones patelares tratadas con ACI únicamente apreciaron resultados buenos o excelentes en el 29% de los pacientes tratados (61). En publicaciones posteriores (136; 137), debido a la realización de una realineación patelar acompañado la implantación de condorcitos se apreció, a los dos años, un 65% de buenos o excelentes resultados (136) y a los diez años los resultados habían mejorado hasta el 76% (137).Minas y Bryant (138), encontraron en lesiones patelofemorales un 71% de buenos o excelentes resultados con ACI. El ACI mejora aquellas lesiones que se acompañan a una osteotomía aislada, como son las lesiones patelares tipo III (medial) o tipo IV (polo proximal o panpatelares) de Fulkerson y las lesiones trocleares centrales, aisladas o combinadas.

Por su parte, Farr et al (139), en 38 pacientes con lesiones del cartílago rotuliano y de la tróclea, de los cuales 28 habían sido intervenidos con una realineación previamente o simultáneamente al ACI, obtuvieron un 80% de buenos resultados. Gobbi et al (140) no efectuaron cirugías de realineación y después de la intervención con el MACI, el 90% presentaron, a los dos años, buenos o casi buenos resultados, según el IKDC. Pascual-Garrido et al (141) intervinieron con el ACI acompañado de la anteromedialización del tubérculo tibial a 26 de 52 pacientes con lesiones condrales rotulianas; catorce de ellos habían sido intervenidos con microfracturas previas. Los tres grupos mejoraron con el tiempo, pero aquellos a los que se les había realizado microfracturas previas mostraron mejores resultados. Un 86% se mostraron satisfechos frente al 45% a los que únicamente se les realizó el ACI. Henderson y Lavinge (142) reflejan mejores resultados cuando se combinaron ACI y la antero medialización del tubérculo tibial.

El ACI está indicado en lesiones condrales grandes que dañan a todas las capas del cartílago, con resultados buenos y excelentes superiores al 80% de los pacientes intervenidos (33, 61, 121, 122, 138, 139, 143,144). Jaiswal et al (145) han visto que los pacientes fumadores e intervenidos con un ACI tienen peores condiciones previas a la intervención y obtienen menos beneficios después de la cirugía.

Kreuz et al (21) vieron que los niveles de actividad cotidiana y deportiva preoperatoria en las últimas fases de la rehabilitación son importantes para mejorar la regeneración del cartílago después de un ACI.Mithoefer et al (111) han publicado una frecuencia alta de actividad deportiva después del ACI, en adolescentes y jugadores de fútbol americano profesionales, cuando padecían la sintomatología durante menos de un año. También en el trabajo de Knutsen et al (106) en pacientes intervenidos, con microfracturas y con ACI, vieron mejor respuesta en los pacientes que habían sido más activos antes de la cirugía. De nuevo Mithoefer et al (111) sostienen que la reparación de las lesiones del cartílago articular en deportistas les permite volver, en un elevado porcentaje de casos, a los niveles previos a la lesión. Influyen muchos factores como la edad, la duración preoperatoria de los síntomas, el nivel de juego, el tamaño de la lesión y la morfología del tejido de reparación.

Minas et al (135) proponen el ACI en pacientes jóvenes y cambios degenerativos iniciales. Estudiaron a 153 pacientes (155 rodillas) durante 11 años, con la escala WOMAC, Cincinnati, y KOOS, después del tratamiento con ACI, por una artrosis incipiente. Efectuaron una media de dos defectos por rodilla, con un tamaño medio de 4,9 cm2 y un área total por rodilla de 10,4 cm2. El 8% de los casos fracasaron y requirieron una prótesis mientras que el resto notaron una mejoría entre el 50% y 75% de la escala WOMAC. A los cinco años de la intervención, el 92% de los pacientes se mantenían en buenas condiciones.

Evolución clínica del MACI

Para Steinwachs y KREUZ (146), El MACI es el método ideal para reparar las lesiones aisladas del cartílago en la rodilla; las membranas sintéticas eliminan la hipertrofia del periostio y la mejoría se percibe de forma significativa entre 18 y 36 mese después de la intervención.

Gobbi et al (140) evaluaron 32 rodillas después del tratamiento de los defectos condrales en la articulación fémoropatelar con Hyalograft. A los dos años vieron un incremento tanto de la escala objetiva y subjetiva del IKDC y observaron un caso de artrofibrosis, sin encontrar otros efectos adversos destacables. También Marcacci et al (76) apreciaron una mejoría del tratamiento con Hyalograft en 141 pacientes, entre dos y cinco años después de la cirugía. El injerto fracasó en 10 casos (7%) y aparecieron efectos adversos en el 6% de las intervenciones pero relacionados directamente con la matriz tan sólo fueron cuatro. Según Manfredini et al (64) el MACI artroscópico y el ACI con minirtrotomía son comparables. Kon et al (107) comparan el implante de Hyalograft con las microfracturas, con 40 pacientes por grupo, y una revisión mínima a los 5 años. La vuelta a la actividad deportiva fue similar en ambos grupos a los 2 años y los pacientes tratados con la matriz permanecieron estables a los 5 años, siendo peores los resultados clínicos obtenidos con las microfracturas.

Wondrasch et al (147) operaron a 31 pacientes, 22 varones y 9 mujeres, con MACI(Hyalograft ) por una lesión en cóndilo femoral, divididos en dos grupos, uno de carga temprana y otro tardía, ambos grupos siguieron el mismo protocolo de rehabilitación y ejercicios que fueron evaluados periódicamente con IKDC, escala de actividad Tegner y el KOOS. Las imágenes de RM se valoraron siguiendo la escala MOCART. No encontraron diferencias en la valoración entre los dos grupos; sin embargo, en el grupo de apoyo temprano se apreció mayor edema a los 6 meses, sin guardar correlación con la clínica. Esta diferencia desapareció a los dos años de evolución.

Nehrer et al(75) valoraron en 36 pacientes los resultados tres años después de utilizar una matriz de hialurónico, viendo que aquellos menores de 30 años obtuvieron resultados mejores. Por su parte, Biant Bentley(14() no encontraron diferencias entre obtener condorcitos para cultivo del cartílago articular o células pluripotenciales mesenquimales de la cresta iliaca evitando así daños iatrogénicos en el cartílago articular.

Basd et al (14)) analizaron 60 pacientes, tratados 20 con microfractura y 40 con MACI, con edades comprendidas entre 18 y 50 años, con una lesión condral sintomática, única, postraumática y aislada, entre 4 y 10 cm2 de tamaño. Los pacientes fueron aleatorizados. Los dos tratamientos mejoraron en las escalas funcionales ( Tegner, Lysholm e ICRS) con relación al preoperatorio, aunque el MACI obtuvo resultados significativamente superiores a las mircrofracturas.

Pietschmann et al (150) sostienen que los resultados clínicos del MACI no guardan relación con la imagen o los resultados histológicos. Han señalado que es el número de células lo que correlaciona con el resultado clínico y también la etiología es un factor determinante para el resultado. Pacientes con un traumatismo reciente o una osteocondritis disecante obtienen mejores resultados un año después del MACI que con traumatismos de mayor evolución. El tamaño del defecto, la edad de los pacientes y el sexo no influyen en el resultado. Tampoco encontraron diferencias si se efectuó el MACI como indicación primaria o secundaria.

Barlett et al (151) han visto que tanto el ACI como el MACI tienen resultados similares a los dos años del implante. Además, las membranas utilizadas con las microfracturas consiguen la llamada inducción autóloga de condrogénesis (AMIC) (148). Sin embargo, no hay ningún método que haya demostrado una superioridad clínica o histológica que el ACI( 84) pues las matrices, aunque simplifican mucho la técnica quirúrgica, no consiguen una distribución homogénea ni una densidad suficiente de condorcitos para que promuevan la diferenciación celular y la formación de la matriz cartilaginosa.

Revisados estos trabajos podemos concluir que hay técnicas que mejoran la sintomatología y la evolución de las lesiones condrales. Sin embargo, no se ha podido demostrar una evidencia que se decante por una técnica u otra. La reparación de las lesiones del cartílago focales requieren un diagnóstico preciso y una indicación adaptada a cada paciente, intentando que las condiciones mecánicas de la reparación se corroboren con la morfología del tejido regenerado, sin olvidar que las lesiones del cartílago tienen una etiología muy precisa, traumática, mecánica o sistemática, que hay que conocer e intentar solucionar.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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5. Shelbourne KD, Jari S, Gray T. Outcome of untreated traumatic articular cartilage defects of the knee. A natural history study. J Bone Joint Surg(Am) 2003; 85-A(suppl2):8-16
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