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10 preguntas claves sobre el cartílago articular

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10 preguntas clave
 
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Artículos del Dr. Ripoll
 

1-¿ QUÉ ES EL CARTÍLAGO ARTICULAR?

El cartílago articular es un tejido elástico carente de nervios, vasos sanguineos o linfaticos. Localizado en las articulaciones varia su grosor según las diferentes ubicaciones. El cartílago articular reduce la fricción, transfiere y distribuye las solicitaciones en distintas posiciones articulares y ofrece una superficie articular lubricada, que permite que los huesos se deslicen y giren unos sobre otros sin apenas desgaste. El cartílago es un tejido duradero y resistente , sometido a un promedio de 10 millones de ciclos de carga articular por año.

Macroscopicamente es blanco , brillante y firme. Se nutre del líquido sinovial, por un mecanismo de difusión que se realiza durante la carga articular. Sokoloff considero al cartílago articular, el liquido sinovial, la membrana sinovial y el hueso subcondral como una unidad funcional a la que se deben añadir otros aspectos, como son el intercambio de oxigeno y de nutrientes y la liberacion de hormonas y de factores de crecimiento.

2-¿SON FRECUENTES LAS LESIONES DEL CARTÍLAGO?

Aproximadamente el 6% de los adultos tienen una afección degenerativa de la rodilla, porcentaje que aumenta al 10% en personas mayores de 65 años. Anualmente se realizan solo en Estados Unidos , unas 500 cirugías sobre el cartílago articular al año.

En el 23% de las lesiones agudas y en el 54% de las crónicas del ligamento cruzado anterior se han encontrado lesiones del cartílago. Curt et al revisaron mas de 31.000 artroscopias de rodilla y encontraron lesiones condrales en el 63% de los pacientes. Observaron que en los pacientes menores de 40 años , un 5% tenia lesiones graves del cartílago articular.

Widuchowski  et al en 25.124 artroscopias , analizadas retrospectivamente  encontraron lesiones condrales en el 60 % de los pacientes que fueron clasificadas como lesiones condrales u osteocondrales en el 67% , osteoartritis en el 29%, osteocondritis disecante en el 2% y de otro tipo en el 1%. Lesiones aisladas fueron el 30% y el resto iban asociadas a otras estructuras siendo la localización mas frecuente la superficie patelar y el condilo femoral medial.

Podemos concluir en consecuencia que las lesiones del cartílago articular son muy frecuentes y causa común del dolor articular.

3 ¿ POR QUÉ ES TAN COMPLICADO REPARAR EL CARTÍLAGO ARTICULAR?

 El cartílago es un tejido de baja densidad celular, solamente un 3-10% de su volumen esta ocupado por condrocitos, por lo que el volumen de matriz extracelular que debe ser mantenido metabolitamente por un condrocito es elevado. La matriz  del cartílago articular articular presenta grandes diferencias según las localizaciones anatómicas y también en diferentes zonas de una misma superficie articular. Consta de dos componentes el fluido articular y una red de macromoleculas estructurales como el colágeno, los proteoglicanos y y, en menos medida , los lípidos , fosfolípidos, glicoproteínas y otras proteínas que dan forma y estabilidad al tejido.  Además de todo ello los condrocitos carecen de capacidad para migrar lo que dificulta claramente la capacidad para autorepararse del cartílago articular.

4-¿ CÓMO INFLUYE LA MECÁNICA EN EL COMPORTAMIENTO DEL CARTÍLAGO ARTICULAR?

El peso mas el sobrepeso, la actividad intensa y el sobreuso pueden desgastar el cartilago articular. Por otra parte  el cartílago necesita carga y  movimiento para mantenerse en buenas condiciones. La carga es necesaria para conseguir un cartílago morfológicamente normal; la inmovilización no favorece la regeneración del cartílago, al contrario, produce una atrofia del mismo. Sin embargo, la carga excesiva del cartílago articular lesionado evita su reparación. Un incremento de la carga mecánica por encima del nivel fisiológico , induce cambios en el metabolismo del condrocito e inicia la degeneración del cartílago.

5-¿ SUFRE EL CARTÍLAGO DE LOS DEPORTISTAS?

Son muy interesantes los estudios que estudian la evolución articular en deportistas de elite y en trabajadores que han sobreutilizado sus articulaciones.  Kaplan y colaboradores evaluaron a jugadores de baloncesto asintomáticos y encontraron una incidencia de lesiones del cartílago articular por RMN de un 47,5% mientras que Major y Helms vieron un 41% de lesiones cartilaginosas en jugadores de la liga juvenil  universitaria de baloncesto.

Además los deportistas y personas con roturas de ligamentos y meniscos tienen mayor riesgo de padecer lesiones del cartílago en el futuro.

Según la revisión de Oiestad et at casi el 50%  de los pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior desarrollaran lesiones del cartílago articular de la rodilla a la larga.

En sujetos con lesiones combinadas de ligamento cruzado anterior y menisco la prevalencia de las lesiones del cartílago articular llego a ser de un 70% a los 15 ó 20 años tras el accidente.

Es pues muy importante personas que realizan deporte, el cuidado de su cartílago articular mediante la toma de condroprotectores orales, o las infiltraciones intraarticulares de acido hialurónico o factores plaquetarios. Obviamente todo ello debe hacerse bajo la supervisión de un medico especialidad.

6-¿ CÓMO DEGENERA EL CARTÍLAGO?

Los primeros signos de degeneración son la perdida de proteoglicanos y el aumento del fluido. La reparación del cartílago articular es un proceso complejo y difícil por la baja densidad celular y la incapacidad de los condrocitos para migrar hacia el defecto, en un tejido además comprometido por la falta de riego sanguíneo. Los condrocitos son incapaces de reparar los defectos tisulares importantes.

7-¿ CÓMO SE REPARA EL CARTÍLAGO?

El tamaño de la lesión condral influye directamente en la reparación. Experimentalmente se ha visto que las lesiones menores de 1mm de diámetro curan con facilidad mientras que en aquellas mayores de 3mm de diámetro es mas complicado. También los defectos osteocondrales que contactan con el cartílago de la superficie opuesta presentan una pobre reparación.

8-<¿ PARA QUÉ SIRVE EL LÍQUIDO SINOVIAL?

El liquido sinovial ocupa la articulación en condiciones normales. Es un líquido claro o ligeramente amarillento, viscoso y secretado por la membrana sinovial. En la rodilla humana hay entre 1 a 5 ml de fluido que es un dializado del plasma que, en condiciones normales  no contiene factores de coagulación , eritrocitos ni hemoglobina. Sin embargo presenta hialuronato, un glicosaminoglicano extendido y una glicoproteínas lubricantes (GLP) que reducen la fricción.

Las funciones mas importantes del liquido articular son la lubricación articular para reducir la fricción y la nutrición del cartílago articular.

9-¿ INDICACIONES DEL TRATAMIENTO?

El tamaño y  profundidad de la lesión , el nivel de actividad y la edad del paciente son los factores que marcaran la técnica adecuada para tratar la lesión condral. La evolución de las lesiones es mejor en pacientes activos. Cuanto mas jóvenes son los pacientes mejores resultados. También se ha visto una interdependencia con el tiempo que cada paciente tuvo que esperar desde la aparición de los síntomas hasta la realización de la cirugía.

Así mismo son factores pronosticos importantes el estado de los meniscos o de los  ligamentos, el sobrepeso y la alineación articular.

10-¿ DE QUE TÉCNICA DISPONEMOS ACTUALMENTE PARA TRATAR LAS LESIONES DE CARTÍLAGO?

Se han descrito diferentes técnicas para reparar el cartílago lesionado que clasificamos  en métodos reparativos ,reconstructivos o regenerativos. Los métodos reparadores (perforaciones y microfracturas) ayudan a la formación de un nuevo tejido fibrocartilaginoso, facilitando el acceso tanto de los vasos y de las celulas osteoprogenitoras , capaces de conseguir una condrogenesis. Los métodos reconstructivos buscan rellenar el defecto con tejido autólogo o aloinjertos ( OATS u osteochondral autograft transfer, mosaicoplastia, aloinjertos ) combinan la artroscopia con la miniartrotomia. Por ultimo, los métodos regenerativos que aprovechan tecnicas de bioingeniería para desarrollar un tejido de cartilago hialino ( injerto de condrocitos autólogos ,injertos de células madre, matrices  celulares (MACI)).

CONCLUSIONES

1- Son lesiones muy frecuentes.

2- El cartílago es incapaz de regenerarse por si mismo,  las técnicas de las que disponemos actualmente no son capaces de regenerar las lesiones del cartílago reponiendo un tejido idéntico al anterior a la lesión. Pero si son capaces de proporcionar  tejidos solventes mecánicamente que resuelven el problema del enfermo y permitan reanudar una actividad normal.

3- Reconstrucción de meniscos , ligamento cruzado anterior y ejes articulares. La corrección de los ejes articulares mediante osteotomía así como la estabilización de las rodillas reparando las lesiones ligamentosas y la preservación de los meniscos mediante suturas, implantes o trasplantes resultan  primordiales para la preservación del cartílago articular o de las reparaciones que en el se efectúen. El futuro del cartílago articular esta ligado al normoeje, estabilidad articular, y a la preservación meniscal. Así como a la calidad del liquido sinovial y hueso subcondral.

Cuando afrontamos una reparación de una lesión cartilaginosa hemos de corregir así mismo todos aquellos elementos del contexto articular anteriormente citados que puedan estar alterados.

4-El tratamiento de las lesiones del cartilago articular debe ser ajustado a cada caso en función de parámetros como la edad, tamaño, profundidad, ubicación nivel de actividad , etc.

Los centros especializados en el tratamiento de las lesiones cartilaginosas deben de estar en condiciones de proporcionar todo una gama de tratamientos que incluyan desde la estimulación medular a aquellos tratamientos propios de la ingeniería tisular.

 


Bibliografía


Técnicas del cartílago

Trasplante Autólogo de Cartílago Articular - Mosaicoplastia 1  ver Ver video


Trasplante Autólogo de Cartílago Articular - Mosaicoplastia 2  ver Ver video


Trasplante Autólogo de Cartílago Articular - Mosaicoplastia 3  ver Ver video


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Estimulación subcondral en el tratamiento de las lesiones del cartílago