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Escariado de Portal Transtibial Frente al de Portal Anteromedial en la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior: Evaluación Anatómica y Biomecánica de la Técnica Quirúrgica

Transtibial Versus Anteromedial Portal Reaming in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: An Anatomic and Biomechanical Evaluation of Surgical Technique 

Asheesh Bedi, M.D., Volker Musahl, M.D., Volker Steuber, M.D., Daniel Kendoff, M.D., Dan Choi, B.S.E., Answorth A. Allen, M.D., Andrew D. Pearle, M.D., and David W. Altchek, M.D.

Purpose: The purpose of this study was to objectively evaluate the anatomic and biomechanical outcomes of anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with transtibial versus anteromedial portal drilling of the femoral tunnel. Methods: Ten human cadaveric knees (5 matched pairs) without ligament injury or pre-existing arthritis underwent ACL reconstruction by either a transtibial or anteromedial portal technique. A medial arthrotomy was created in all cases before reconstruction to determine the center of the native ACL tibial and femoral footprints. A 10-mm tibial tunnel directed toward the center of the tibial footprint was prepared in an identical fashion, starting at the anterior border of the medial collateral ligament in all cases. For transtibial femoral socket preparation (n  5), a guidewire was placed as close to the center of the femoral footprint as possible. With anteromedial portal reconstruction (n5), the guidewire was positioned centrally in the femoral footprint and the tunnel drilled through the medial portal in hyperflexion. An identical graft was fixed and tensioned, and knee stability was assessed with the following standardized examinations: (1) anterior drawer, (2) Lachman, (3) maximal internal rotation at 30°, (4) manual pivot shift, and (5) instrumented pivot shift. Distance from the femoral guidewire to the center of the femoral footprint and dimensions of the tibial tunnel intra-articular aperture were measured for all specimens. Statistical analysis was completed with a repeatedmeasures analysis of variance and Tukey multiple comparisons test with P  .05 defined as significant. Results: The anteromedial portal ACL reconstruction controlled tibial translation significantly more than the transtibial reconstruction with anterior drawer, Lachman, and pivot-shift examinations of knee stability (P  .05). Anteromedial portal ACL reconstruction restored the Lachman and anterior drawer examinations to those of the intact condition and constrained translation with the manual and instrumented pivot-shift examinations more than the native ACL (P  .05). Despite optimal guidewire positioning, the transtibial technique resulted in a mean position 1.94mmanterior and 3.26mmsuperior to the center of the femoral footprint. The guidewire was positioned at the center of the femoral footprint through the anteromedial portal in all cases. The tibial tunnel intra-articular aperture was 38% larger in the anteroposterior dimension with the transtibial versus anteromedial portal technique (mean, 14.9 mm v 10.8 mm; P  .05). Conclusions: The anteromedial portal drilling technique allows for accurate positioning of the femoral socket in the center of the native footprint, resulting in secondary improvement in time-zero control of tibial translation with Lachman and pivot-shift testing compared with conventional transtibial ACL reconstruction. This technique respects the native ACL anatomy but cannot restore it with a single-bundle ACL reconstruction. Eccentric, posterolateral positioning of the guidewire in the tibial tunnel with the transtibial technique results in iatrogenic re-reaming of the tibial tunnel and significant intra-articular aperture expansion. Clinical Relevance: Anteromedial portal drilling of the femoral socket may allow for improved restoration of anatomy and stability with ACL reconstruction compared with conventional transtibial drilling techniques.

Traducción al español. 

Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar de manera objetiva los resultados anatómicos y biomecánicos de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACL, por sus siglas en inglés) con perforación del túnel femoral a través del portal anteromedial frente a la reconstrucción con perforación a través del portal transtibial. Métodos: Se sometieron diez rodillas cadavéricas humanas (5 pares coincidentes) sin lesión de ligamento ni artritis preexistente, a reconstrucción de ACL mediante una técnica de portal transtibial o de portal anteromedial. En todos los casos se creó una artrotomía medial antes de la reconstrucción para determinar el centro de las huellas tibiales y femorales nativas del ACL. De manera idéntica, se preparó un túnel tibial de 10 mm dirigido hacia el centro de la huella tibial, que comenzaba en el borde anterior del ligamento colateral medial en todos los casos. Para la preparación de la cavidad femoral transtibial (n = 5), se colocó un alambre guía lo más cerca posible de la huella femoral. En la reconstrucción a través del portal anteromedial (n = 5), el alambre guía se colocó en el centro de la huella femoral y el túnel se perforó a través del portal medial en hiperflexión. Se fijó y tensionó un injerto idéntico, y se evaluó la estabilidad de la rodilla con los siguientes exámenes estandarizados: (1) cajón anterior, (2) Lachman, (3) rotación interna máxima a 30°, (4) desplazamiento manual del pivote y (5) desplazamiento del pivote con instrumento. Se midieron en todas las muestras la distancia desde el alambre guía femoral al centro de la huella femoral y las dimensiones de la apertura intraarticular del túnel tibial. El análisis estadístico se completó con un análisis de varianza de mediciones repetidas y una prueba de comparaciones múltiples de Tukey, con P ≤ 0.05 definido como significativo. Resultados: La reconstrucción del ACL a través de portal anteromedial controló la traslación tibial significativamente más que la reconstrucción a través de portal transtibial de acuerdo con los exámenes de cajón anterior, Lachman y desplazamiento de pivote para evaluar la estabilidad de la rodilla (P ≤ 0.05). La reconstrucción del ACL a través de portal anteromedial restauró los valores de los exámenes de Lachamn y de cajón anterior a los de la condición intacta y limitó la traslación más que el ACL nativo (P ≤ 0.05), según los exámenes de desplazamiento manual del pivote y con instrumento. A pesar del posicionamiento óptimo del alambre guía, la técnica transtibial dio como resultado una posición media de 1.94 mm anterior y 3.26 mm superior al centro de la huella femoral. El alambre guía se posicionó en el centro de la huella femoral, a través del portal anteromedial, en todos los casos. La apertura intraarticular del túnel tibial fue el 38% mayor en la dimensión anteroposterior con la técnica de portal transtibial frente a la técnica de portal anteromedial (media: 14.9 mm vs. 10.8 mm; P ≤ 0.05). Conclusiones: La técnica de perforación a través de portal anteromedial permite un posicionamiento preciso de la cavidad femoral en el centro de la huella nativa, lo que da como resultado una mejora secundaria de control en tiempo cero de la traslación tibial con las pruebas de Lachman y de desplazamiento de pivote, en comparación con la reconstrucción de ACL transtibial convencional. Esta técnica respeta la anatomía del ACL nativo pero no puede restaurarla con una reconstrucción de ACL de haz simple. El posicionamiento excéntrico posterolateral del alambre guía en el túnel tibial con la técnica transtibial da como resultado un reescariado iatrogénico del túnel tibial y una expansión significativa de la apertura intraarticular. Relevancia clínica: La perforación a través de portal anteromedial de la cavidad femoral puede permitir una mejor restauración de la anatomía y la estabilidad en la reconstrucción del ACL en comparación con las técnicas de perforación transtibial convencionales.




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